自費扱い文書作成料一覧

診察がある場合、下記に初再診料が別途必要です。
その他書類については、受付窓口またはお電話にてお問い合わせください。

一部の文書を除いて医療保険は適応されませんので文書料は患者様の実費負担となります。
なお、書類作成期間は文書の内容によって異なります。

自費扱い文書作成料一覧

2014年4月1日現在

項目 内容 料金(税別)
標準診断書 プラザ標準書式による診断書作成 3,000円
指定書式診断書 公用、生命保険、事業主指定等書式による診断書作成 5,000円
英文診断書 英文による診断書 7,000円
証明書 登校・出社許可等の記述内容が簡易な診断書 2,000円
代理人面談

保険会社、雇用主等が医師と面談する料金(30分)

※ご本人様の委任状が必要となります。

10,000円
特殊診断書料 資格取得、就職等のための麻薬・精神疾患有無診断書
初診の場合、健診・ドック受診結果報告書必要
5,000円


外来診療 お問い合わせ
TEL: 03-5210-6620
受付時間/月~金曜日 9:00~12:00 , 13:00~17:00 ※祝祭日を除く

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