初めて外来を受診される方へ

こころとからだの元氣プラザの外来診療は予約制となります。
当日の診療予約も受け付けておりますので、診療スケジュール休診情報をご確認の上、お電話にて、ご予約・お問い合わせください。

外来診療
ご予約用電話番号
03-5210-6620
受付時間/月~金曜日 9:00~12:00 , 13:30~17:00
※祝祭日を除く
※夏季・年末年始の休み、学会等による休診がありますので
 お電話にてお問い合わせください。

受付時に必要な書類(事前にご記入いただけるもの)

初めて外来診療を受診される方は、以下の3点をダウンロードし、事前にご記入の上、
外来窓口までお持ちいただきますと、受付がスムーズに行えます。
※受付にも用紙がありますので、ご来院時にご記入いただいても結構です。

個人情報の取得における同意書(PDF: 208KB)  受診申込書(PDF:17KB)

受診される科の問診票

内科 問診票ダウンロード(PDF: 34KB)
糖尿病内科 問診票ダウンロード(PDF:115KB)
骨粗しょう症外来 問診票ダウンロード(PDF: 87KB)
漢方内科 問診票ダウンロード(PDF: 17KB)
婦人科 問診票ダウンロード(PDF:188KB)
乳腺外科 問診票ダウンロード(PDF:140KB)
精神科 問診票ダウンロード(PDF: 29KB)
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