「人間ドック」お申し込み－こころとからだの元気プラザ

人間ドックにお申し込みをご希望の方は、以下をご確認ください。

個人情報のお取り扱いについては、
下記の「個人情報保護方針」および「個人情報の利用目的」を必ず全文ご確認ください。
※全文の最後に同意に関する確認チェックがございます（必須）。

医療法人社団こころとからだの元氣プラザは、「『健康な命』とそれを支える『生活環境衛生の維持・向上・増進』を目指し、もって社会福祉に貢献する」を基本理念とし、受診者様の健康維持・増進、健康回復のための医療サービスを行うため、カルテ・検査記録などの多くの機微な個人情報を取扱います。

取扱う個人情報の重要さを認識し、受診者様の人格を尊重することを最重要と位置づけ、下記の方針を掲げ、さらに個人情報保護マネジメントシステムを構築して、受診者様の個人情報を漏えい、滅失または、き損のリスクより保護し、管理して参ります。

また、従業者の個人情報も同様に管理して参ります。
なお、個人番号及び特定個人情報については関係法令の定めるところにより、適切な取得、利用、保管、提供、委託、廃棄・消去及び開示、訂正等、利用停止等を行って参ります。

当法人は、個人情報の利用目的を医療の提供及び当法人の運営のためと限定し、その目的に沿った適切な個人情報の取得、利用及び提供を行い、目的外の利用は行いません。また、目的外の利用を行わないための措置を講じます。
当法人は、個人情報の取扱いに関する法令、国が定める指針及びその他の規範を遵守いたします。
また、JISQ15001に沿った個人情報保護マネジメントシステムを構築いたします。
当法人は、個人情報の漏えい、滅失または、き損のリスクに対し、予防し、是正措置を実施いたします。
当法人は、個人情報に関する苦情及び相談に相談窓口を設置し、迅速に対応いたします。
下記にご連絡ください。
当法人は、構築した個人情報保護マネジメントシステムを定期的に見直し、継続的改善を行います。

平成19年12月1日
最終改訂日　平成27年10月1日
医療法人社団　こころとからだの元氣プラザ
理事長　山田　匡通

【相談窓口】
東京都千代田区飯田橋3-6-5
電話：03-5210-6666　／　FAX：03-5210-6699
受付時間：月曜日から金曜日までの午前9時から午後5時まで（祝日・年末年始を除く）

当法人は、下記の目的で個人情報を利用し、個人情報保護方針に基づき取り扱います。

【医療の提供に必要なサービスのため】

【その他の利用目的】

医療機関の管理運営業務
- 医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
- 医師・看護師・薬剤師・検査技師・放射線技師・理学療法士・栄養士・医療事務等の学生実習への協力
- 医師・看護師・薬剤師・検査技師・放射線技師・理学療法士・栄養士等の教育・研修
- 症例検討・研究及び剖検・臨床病理検討会等の死因検討
- 研究、治験及び市販後臨床試験の際は、関係する法令、指針に従う
- 治療経過及び予後調査、満足度調査や業務改善のためのアンケート調査
- 安全・防犯のための監視カメラによるモニタリング
学会・医学誌等への発表
特定の患者・利用者・関係者の症例や事例の学会、研究会、学会誌での報告は氏名・生年月日・住所等を消去することで匿名化する。匿名化が困難な場合は、本人の同意を書面で得る。
感染症法などの法律に基づき実施されるサーベイランス
感染症法など、法律に基づき実施されるサーベイランスにおいて、利用者の連絡先などが必要とされる場合、社会情勢を適切に判断して、利用者の連絡先などを記録する。

尚、お預かりした個人情報を利用して直接ご連絡を差し上げ、お申込みをいただきました新春健康診断の受診のご案内等をさせていただきます。

改めて個人情報保護に関する同意（健診等）をご確認いただきますので、ご承知おきください。

個人情報のお取り扱いについて必須

同意する一部に同意しない同意しない

※「同意しない」を選択された場合は、お申し込みを頂くことはできません。
※「一部に同意しない」を選択された場合は、同意いただけない理由を以下にご記入ください。
（場合により、人間ドックでご提供する医療サービスの一部または全部をご利用いただけないことがあります）

※上記で「一部に同意しない」を選択された方
以下にご同意いただけない理由を200文字以内でご記入ください。

チェックが完了しましたら、下記のボタンよりお進みください。

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